〔별지 제1호서식〕

함안군 공설장사시설 사용(기간연장)허가신청서
사망자	성 명	(성별: )		주민등록번호
	주 소
	사망장소			사망연월일
	사망원인			면 제 대 상
사 용 신청자	성 명			주민등록번호
	주 소
	전화번호			사망자와의 관계
신 청 시 설 명		□ 추모공원 (단장, 합장)	년 월 일 ～ 년 월 일( 년)
		□ 봉안당	년 월 일 ～ 년 월 일( 년)
		□ 자연장지 (잔디형, 수목형)	년 월 일 ～ 년 월 일( 년)
		□ 유택동산	년 월 일
「함안군 공설장사시설 설치 및 운영 조례」제5조, 제19조 및 같은 조례 시행 규칙 제2조에 따라 함안군 공설장사시설 사용(기간연장) 허가를 신청합니다. 년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 함안지방공사사장 귀하
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제42조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청자 : (서명 또는 인)
※ 구비서류 1. 공통사항 : 화장증명서, 사망자와의 관계 증명서류 2. 면제대상자 : 함안군 공설장사시설 설치 및 운영조례 제7조 각호에 해당하는 증빙서류