〔별지 제3호서식〕

화장 신고서 (죽은태아)

모	성 명		주민등록번호
	주 소		전화번호
	사산장소		임신주수
	사산연월일		사산사유
	화장장소
신고인	면제대상
	성 명		주민등록번호
	주 소
	전화번호		사산자(죽은태아) 와의 관계
「함안군 공설장사시설 설치 및 운영 조례」제5조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 화장시설 사용을 신고합니다. 년 월 일 신고인 : (서명 또는 인)
함안지방공사사장 귀하						사 용 료
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제42조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신고인 : (서명 또는 인)
※ 구비서류 ․「의료법시행규칙」별지 제6호 서식의 사망진단서(시체검안서)